骨折概论

病因流行

#疲劳性骨折 ：芭蕾舞演员、长期行军的军人，易致疲劳骨折， 主要部位是2、3跖骨，下1/3腓骨骨干骨折。（记忆：1，2，3）

#延迟或不愈合 ：胫骨中下1/3、股骨颈骨折、手部的腕舟骨（舟状骨）骨折，足部的跟、距骨骨折。常因缺血、血供不足而导致愈合延迟或者不愈合。（4个）

腓下1/3：疲劳（记忆：劳燕分腓）
胫下1/3：不愈，血供不足滋养血管断裂
胫中1/3：骨筋膜室综合征
胫上1/3：缺血坏死，损伤胫后动脉。
胫骨平台骨折：创伤性关节炎

机制原理

#骨折愈合分期 二期愈合

1. 第一期，血肿炎症机化期（骨折后2周）：包括血肿形成、无菌性炎症反应、肉芽组织形成、纤维连接四个阶段。
2. 第二期，原始骨痂形成期（2季，3-6月，伤筋动骨100天）：出现软骨内化骨、形成环状骨痂、髓内骨痂、形成内骨痂外骨痂、出现膜内化骨。因为不经过软骨，所以膜内成骨比软骨内成骨快。膜内成骨以骨外膜生成骨为主（即骨外膜为主要来源）。
   1. 少数骨骼（如长骨）的发育并非 “单一成骨方式”，而是以软骨内成骨为主，同时伴随膜内成骨的 “补充作用”，此时会呈现 “软骨内成骨先启动，膜内成骨后参与” 的局部顺序。
   2. 所以开放性骨折的处理有一条👉🏻尽量保留骨外膜(要成骨啊)，即使被污染了也不能完全切除，应该仔细将表面脏的切除
   3. 碎骨片就算没有血供也尽量留下来，一是术后周围组织少量出血许可以维持到重新建立循环。二是可以供成/破骨细胞发挥作用的架子。但前提是不能让碎骨片影响功能
3. 第三期，骨痂改造塑形期/骨板形成塑形期（2年，1-2年）

骨折以后有两种愈合方式，一期愈合和二期愈合。
一期愈合是指骨与骨之间直接愈合没有明显骨痂。坚强内固定后，哈弗系统重建，无骨痂。
二期愈合（最常见）是指通过骨痂的形成达到骨折愈合的情况， 临床上以二期愈合为常见。

#Wolff定律
成熟骨板经过成骨细胞和破骨细胞相互作用，在应力轴线上成骨细胞相对活跃，有更多的新骨使之形成坚强的板层骨，而在应力轴线以外，破骨细胞相对活跃，是多余的骨痂逐渐被吸收而清除。故骨折愈合过程中板层骨总是沿断端承受的生理应力方向

应力轴线上—成骨活跃—形成
应力轴线外—破骨活跃—吸收

想一想，应力骨（支撑的骨）不是应该越多越好么，所以越来越多，不会减少。而不在应力方向的就吸收掉了，用进废退

#影响骨折愈合因素

1. 全身因素：
   1. 年龄
   2. 健康状况
2. 局部因素：
   1. 骨折的类型
   2. 骨折部位的血液供应。骨折愈合的因素：血供
   3. 软组织损伤的程度
   4. 软组织嵌入
   5. 感染。伤口愈合的因素：感染

临床表现

#骨折的特有特征

1. 畸形
2. 异常活动
3. 骨摩擦感或骨摩擦音

#反常
重症哮喘：胸腹反常运动
心室壁瘤：局部心缘突出，反常搏动
DKA补碱过多：脑脊液反常性酸中毒加重
低/高钾血症：反常性酸/碱性尿
多根多处肋骨骨折/连枷胸：胸壁反常运动
骨折特有体征：反常活动
反常分裂/逆分裂：完左、主狭、重度高血压

#骨筋膜室综合征
骨筋膜室综合症并发症：缺血性肌挛缩
骨筋膜压力增高压迫血管 →缺血→水肿→缺血→恶性循环→缺血性肌痉挛→坏疽

1. 早期——濒临缺血性肌挛缩
2. 中期——缺血性肌挛缩
3. 晚期——坏疽，休克，心律不齐，急性肾衰

临床表现

1. 5P（疼痛，苍白，无脉，感觉异常，麻痹）5p的第一个p是painlessness无痛。5p是筋膜室综合征晚期了，已经产生了缺血性肌挛缩，题中患者还没到5p的程度。不能等到5P才给诊断，出现5p再切开为时已晚，他鹅子非拿刀殺了你不可，要早期切开减压。
2. 或筋膜室即肌腹处按压疼痛
3. 或肌肉主动屈曲疼痛阳性
4. 或被动牵拉伸直肌肉疼痛阳性

骨筋膜室综合征 常发生于：前臂掌侧和小腿
这个骨筋膜室综合征不是多发生在有两块骨的地方么？像小腿和前臂。。。肱骨怎么会呢。徐琦说肱骨髁上骨折会刺破肱动脉，血液顺着筋膜间隙流到前臂引发骨筋膜室综合征。是特么肱骨（上臂）髁上骨折，导致（前臂）骨筋膜室综合症

老年男性患者。左上肢摔伤，急诊来院。X线摄片显示肱骨干横行骨折，并有移位，经手法复位不理想，后改为牵引治疗（提示治疗过程较长），又经X线影像见骨折端有分离（骨折不愈合典型征象），故其最可能的后果是骨折不愈合（E对）。

血肿-机化-骨化
分离-不愈合
垂腕等表现-神经损伤

诊断方法

骨折X线检查对明确骨折的诊断具有重要意义，此外，还可协助判断骨折的预后（骨折的愈合情况），但不是其主要目的。先天性髋关节脱位，三个月之后X线才能显示。

骨折移位选CT
神经，血管，韧带损伤 用MRI

鉴别诊断

#不稳定性骨折
指骨折端易发生移位的骨折，包括斜形骨折（E对）、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。
#稳定性骨折
指骨折端不易发生移位的骨折，包括裂缝骨折（D错）、青枝骨折（B错）、横行骨折（C错）、压缩性骨折、嵌插骨折（A错）等。

#不完全性骨折
指的是骨的完整性或连续性仅有部分中断，如裂缝骨折（B对）、青枝骨折。✓不完全就两个：青枝和裂缝，其他都是完全。不完全骨折都是稳定性骨折这句话是对的‼️
#完全性骨折
指的是骨的完整性或连续性全部中断，如横行骨折（A错）、压缩性骨折（C错）、螺旋形骨折（D错）、嵌插骨折（E错）。✓稳定性骨折：压倒青枝横插缝

碎成两块：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折
碎成三块：T形骨折
＞三块：粉碎性骨折

撕脱性骨折指由于肌肉强烈收缩，造成与肌腱相连的骨的突起和粗隆部的骨质分离

骨折处皮肤粘膜完整，骨折端不与外界相通：指闭合性骨折。
骨折处软组织破裂，骨折端与外界相通：指开放性骨折。

#神经损伤
桡神经损伤——垂腕（桡是木字旁 垂柳也是木）
尺神经损伤——爪形手（尺和爪长得很像 ）
正中神经损伤——猿手（正中的中和猿都有个口，中原）

金钩匪马夜方煎，中原迟早闹炊烟
中猿尺爪桡垂烟，胫勾腓马腋方肩，胸长和副翼状肩

胫神经：钩状足
腓神经：马蹄内翻足
腋神经：方肩
正中神经：猿掌(拇指对掌功能障碍)
尺神经：爪形手
桡神经：垂腕。
胸长神经和副神经：翼状肩

腋不外展 尺不夹纸 桡不抬腕
腋神经：不外展
尺神经：不夹纸
桡神经：不抬腕
正中神经：不对掌
肌皮神经：不屈肘

锁骨——臂丛神经
肱骨外科颈骨折：腋神经
肱骨干骨折：桡神经
肱骨髁上骨折：桡神经、尺神经、正中神经

加之创口流血，应诊断为开放性骨折（P612）（C对）。

开放性骨折和开放伤是不同的，前者必须骨折与外界想通，后者只需要皮肤破损

男童，3岁，玩耍后右臂不适，拒绝活动，查体：右臂无畸形及肿胀，经屈肘90°做前旋、后旋运动后症状好转。出现该情况的原因是前臂过度拉伸。前臂过度拉伸（E对）可能导致肌肉或肌腱的轻微拉伤，这种损伤不一定伴有明显的畸形或肿胀，而且通过特定的屈肘和旋转运动，可以帮助缓解拉伸引起的紧张和不适，这与题干描述的症状及其改善方式相符。肘关节过度屈曲（A错）、肘关节过度外旋（B错）、肘关节过度内旋（C错）和肘关节过度外翻（D错），这些情况通常会导致明显的肿胀、畸形或严重损伤，且不太可能通过简单的屈肘和旋转运动得到改善。

换个方式考桡骨小头半脱位罢了
用桡骨小头半脱位的治疗方法反过来考病因

并发症

容易休克的骨折
骨盆＞股骨＞胫腓骨（其实就是出血量顺序）

骨折的早期并发症:
“三二一”记忆最好，剩下的都是晚期并发症

1. 三损伤：血管、神经、内脏损伤
2. 两综合征：骨筋室膜综合征 脂肪栓塞综合征
3. 一休克

骨折晚期并发症：
①坠积性肺炎
②压疮
③下肢深静脉血栓形成
④感染
⑤损伤性骨化
⑥创伤性骨关节炎
⑦关节僵硬
⑧急性骨萎缩
⑨缺血性骨坏死
⑩缺血性肌挛缩

骨折病人长期卧床容易发生三种晚期并发症：坠积性肺炎、压疮和下肢深静脉血栓形成

关节扭伤、脱位及关节附近骨折形成骨膜下血肿，长时间不能正确处理造成血肿扩大，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，所以晚期最易发生损伤性骨化（B对）。

骨化就是软组织变成骨，而关节炎是关节面破坏。

#创伤性关节炎 ——关节面坏了。最常发生于膝关节。多见于关节内骨折的病人，因关节面破坏未能准确复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损引起。创伤性关节炎，膝关节骨折未解剖复位，使关节面不平整，活动疼痛
#损伤性骨化 ——关节旁边坏了。最常发生于肘关节。损伤性骨化又称骨化性肌炎，肘关节附近软组织骨化致活动性障碍

胫骨平台骨折，创伤性关节炎，6个字。创业平台。
肘关节脱位，骨化性肌炎，5个字。损伤性骨化

治疗

骨折的治疗有三大原则

1. 复位。
   1. 解剖复位和功能复位都是骨折的复位标准，达到功能复位标准时可不强求解剖复位。
   2. 功能复位➡️骨干骨折对位至少1/3对位；干骺端骨折对位至少达到3/4；前臂双臂骨折对位对线均好。
   3. 注意边界，1234，三个必须⭐⭐⭐
      1. 缩短移位：成人下肢骨缩短≤1cm
      2. 缩短移位：儿童无骨骺损伤，下肢骨缩短≤2cm 对小孩子要宽容
      3. 横形骨折端：对位至少1/3
      4. 横形骨折干骺端：对位至少3/4
      5. 旋转，分离，成角移位必须矫正
2. 固定
3. 功能锻炼。
   1. 功能锻炼在不影响固定的情况下，应尽早进行（D对），如果待解除固定后开始功能锻炼，易影响患肢功能的恢复或造成二次损伤（E错）。

切开复位的指征：注意切开就要内固定，所以以下都要内固定

1. 骨折端之间有肌肉或肌腱等软组织嵌入；
2. 关节内骨折（必须切开解剖复位）
   1. 肱骨踝间骨折
   2. 股骨颈骨折
   3. 髋臼骨折
   4. 髌骨骨折
   5. 胫骨平台骨折
   6. 三踝骨折（ⅱ型 外翻外展型，内翻外旋型）
      1. 踝部骨折要打钉子，因为附近有韧带牵拉，不好维持住复位的样子哈。螺钉内固定。最主要的还是因为发生在踝部，也就是发生了关节内骨折，治疗原则就是切开复位内固定，为了有效的防止发生创伤性骨关节炎
      2. 三踝骨折的治疗：切开复位+内固定。
      3. “内螺外钢43后”，内踝螺钉内固定，外踝钢板内固定，影响胫骨1/4-1/3关节面的后踝骨折也要内固定
3. 骨折并发主要血管、神经损伤；
4. 多处骨折；
5. 四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折并脊髓损伤者；
6. 老年人四肢骨折需尽早离床活动
   未达到解剖复位可先手法复位争取达到解剖复位，复位不成功再进行切开复位

切开内固定指证：

1. 不稳定性骨折（斜行 螺旋 粉碎）。
2. 组织嵌入骨折部位。
3. 关节内（肘，腕关节，踝关节）。
4. 伴有血管神经脊髓损伤。
5. 多发骨折（如前臂双骨折）及粉碎性骨折。
   切开内固定目标：解剖复位

外固定的适应症：
伴有软组织肿胀高能损伤的骨折、神经压迫、开放骨折、双侧骨折、稳定骨折。
之前有个大佬说过好像是：开放性伤口，易感染，用外固定，就算感染了大不了扩大创面，按个VSD。如果内固定感染二期手术更加麻烦，还要把钉子，钢板取下来😂。创面封闭负压引流 (VSD) 治疗
清创时间超过6-8h：外固定

手术是损伤，肯定会有内出血和肿胀，如果石膏外固定太紧会造成骨筋膜室压力高。一般松开外固定病情就会好转。如果松开外固定还没有好转，说明是骨筋膜室本身内部压力高造成的，需要马上手术切开骨筋膜室

股骨干骨折的非手术治疗：
①成人——胫骨结节或股骨髁上持续骨牵引8-10周；
②儿童——手法复位＋小夹板外固定＋皮肤牵引；
③3岁以下儿童——垂直悬吊皮肤牵引；
④新生儿产伤所致的股骨干骨折——可将伤肢用绷带固定于胸腹部，2周后拆除。

开放性骨折的处理：
🌟最好在伤后6-8h内清创。
🌟切除创缘皮肤1-2mm，切除失去活力的皮肤
🌟10版：小骨片根据骨折块是否有软组织连接慎重处理，较大骨片尤其是与周围组织尚有联系的骨片应予以保留。
复制一位大神的说法：手术时是不可能知道碎骨片以后会不会感染的，只能尽可能保留与周围组织尚有联系的碎骨片，和没有联系了但是能起到骨架作用的小碎骨片。
骨折时会严格清创，消毒，冲洗，术后抗生素也用，所以感染几率降低很多。
小的碎骨片即使没有血供，但是骨折处会有出血，会有血肿机化，所以可能得到部分营养。保留这些小碎骨片后，就相当于有了骨架，骨痂就能爬过来慢慢修复。然后骨痂塑形改造就成了新的骨。如果把碎骨片都清除了缺损太大骨痂就爬不过去了，而且不一定爬成什么样，所以造成不愈合。
题目说了 彻底 清除骨片，很可能造成了很大的骨缺损，造成骨折不愈合。
🌟骨外膜应尽量保留，以保证愈合，若有污染，可仔细将其表面切除
🌟关节韧带和关节囊严重挫伤者，予以切除。
🌟清创时间超过6-8h，不行内固定